Welche Erstattung für das Medikament?

Solange sich der Bund mit dem Hersteller Novo Nordisk nicht auf einen Preis geeinigt hat, entscheiden die Krankenkassen selbst, ob sie Wegovy, ein Abnehmmedikament, erstatten oder nicht.

Pascal Michel / ch Medien

Maßgeblich ist die „Spezialitätenliste“. Nur Medikamente, die in erscheinen diese Liste vom Bundesamt für Gesundheit (OFSP) werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erstattet. Derzeit handelt es sich um mehr als 10.000 Medikamente. Allerdings haben die Kassen einen gewissen Spielraum: Sie können im Einzelfall Produkte zurückerstatten, die neu und noch nicht bepreist sind.

Derzeit erreichen Versicherer Dutzende solcher Anfragen für das Medikament Wegovy vom dänischen Pharmakonzern Novo Nordisk. Anfang November verschickte der Hersteller die ersten Pakete an Ärzte und Apotheken. Aufgrund der geringen Verfügbarkeit sind die Mengen jedoch begrenzt.

Die Wirkung des Medikaments gegen Fettleibigkeit ist beeindruckend. Studien zufolge beträgt der durchschnittliche Gewichtsverlust mit Wegovy 15 % der Körpermasse in zwei Jahren.

Doch welcher Fonds erstattet dieses neue Wundermittel? Eine Umfrage bei großen Krankenkassen zeigt, dass einige eine Kostenübernahme in Betracht ziehen, andere eine Beteiligung explizit ausschließen.

Rückerstattung basierend auf bestimmten Kriterien

Im Rahmen der Grundversicherung Concordia, Sanitas, Assura, Helsana und CPT übernehmen die Kosten nach einer strengen Prüfung. Die anderen beantragten Kassen bezahlen das Produkt erst, wenn das OFSP es in die Spezialitätenliste aufgenommen und einen Preis festgelegt hat.

Ob diese Kriterien erfüllt sind und Wegovy von der Grundversicherung erstattet werden kann, wird im Einzelfall beurteilt.

Laut Swissmedic kann das Produkt Personen verschrieben werden, deren Body-Mass-Index zwischen 27 und 30 liegt und die daher übergewichtig sind. Es muss auch eine Begleiterkrankung vorliegen. Betroffen sind auch Personen, die an Fettleibigkeit leiden, also einen BMI größer als 30 haben. Im Allgemeinen wird das Produkt nur als solche angewendet „Zusätzlich zu einer kalorienarmen Ernährung und mehr körperlicher Aktivität zur Gewichtsregulierung bei erwachsenen Patienten.“ Als Normalgewicht gilt ein BMI von 25 oder weniger.

Es kann noch mehrere Monate dauern, bis sich der Bund und Novo Nordisk auf einen Preis einigen. Im Durchschnitt dauert es 217 Tage, bis ein neues Medikament in die Facharztliste aufgenommen und anschliessend von der Grundversicherung erstattet wird.

Wenn wir nach Deutschland schauen, sehen wir, in welchem ​​Ausmaß Diese Spritze könnte das Schweizer Gesundheitssystem teuer zu stehen kommen. In Deutschland beträgt der Preis für die wöchentliche Injektion 75 Euro. In den Vereinigten Staaten kostet es sogar 270 US-Dollar pro Dosis.

Enge Preisverhandlungen

Während die Preisverhandlungen zwischen dem Bund und Novo Nordisk weitergehen, müssen Krankenversicherer, die die Therapie im Einzelfall erstatten, einen Preis direkt mit dem Hersteller aushandeln.

Kostendeckungsgarantien werden dann gegeben, wenn mit dem Wegovy-Hersteller ein diesen Grundsätzen entsprechender Preis vereinbart werden kann. „Derzeit laufen Verhandlungen.“

Um sicherzustellen, dass Fettentfernungsspritzen von denjenigen genutzt werden, die sie wirklich benötigen, beobachtet Concordia die Situation genau. Tatsächlich hat sich der Trend längst auch bei Menschen ausgebreitet, die nicht an Übergewicht leiden und mit der Wunderspritze einfach ein paar Kilo abnehmen wollen. „Bevor wir Kosten übernehmen oder genehmigen, führen wir Kontrollen durch“, erklärt Concordia. Assura gibt außerdem an, die medizinischen Berichte der Ärzte sorgfältig zu analysieren.

Der Versicherer teilt außerdem mit, dass ab Januar neue Bestimmungen zur Beurteilung von Arzneimitteln in Kraft treten, die nicht in der Facharztliste aufgeführt sind.

CSS, der größte Gesundheitsfonds, blockiert

Derzeit haben CSS-Kunden keine Möglichkeit, von einer Kostenbeteiligung zu profitieren. Der grösste Grundversicherer der Schweiz bezahlt Wegovy weder für die Grundversicherung noch für die Zusatzversicherung. In der Grundversicherung führt die Kasse nur Einzelfallprüfungen von Arzneimitteln bei seltenen oder unmittelbar lebensbedrohlichen Erkrankungen durch. Und in der Zusatzversicherung sinken die Kosten, weil ein „umfangreiches Angebot an Prävention und Gesundheitsförderung“ vorgesehen sei.

Der Grund ist folgender: In der Grundversicherung kommen die Richtlinien des BAG zur Anwendung, welche die Indikationen und Einschränkungen sowie die Eintragung in das Facharztregister regeln. „Wegovy ist derzeit nicht gelistet. Und Medikamente zur Gewichtsabnahme werden von unseren Zusatzversicherungen grundsätzlich nicht erstattet.

Mangelängste für Diabetiker

Die Zurückhaltung der Versicherer ist nicht unbegründet. Tatsächlich hat die Flut von Injektionen zur Gewichtsreduktion manchmal dazu geführt, dass Diabetiker keinen Zugang mehr zu ihren Medikamenten haben. Der Mangel an Diabetes-Medikament Ozempic ist ernst das wie Wegovy auf dem Wirkstoff Semaglutid basiert. Es stammt ebenfalls von Novo Nordisk und ist zur Behandlung von Typ-2-Diabetes zugelassen, jedoch nicht zur Gewichtsabnahme.

Dennoch verkaufen zwielichtige Händler Spritzen an Kunden, die schnell abnehmen wollen. Manchmal handelt es sich sogar um Fälschungen. Swissmedic warnt daher vor dem Kauf unerlaubter Medikamente, die über Anzeigen, Werbe-E-Mails oder Websites angeboten werden.

Aus dem Deutschen übersetzt und adaptiert von Nicolas Varin.